张瑶俊:“PCR”是不是我们该走的路?

医师简介张瑶俊南京市第一医院副主任医师欧洲心脏病学院成员(FESC),欧洲介入心脏病学学院成员(FEAPCI),亚洲分叉病变俱乐部委员(FABC),中国心血


张瑶俊

南京市第一医院

副主任医师

欧洲心脏病学院成员(FESC),欧洲介入心脏病学学院成员(FEAPCI),亚洲分叉病变俱乐部委员(FABC),中国心血管医师创新俱乐部核心成员;本硕博均在南京医科大学学习,师从国内著名心血管病专家陈绍良教授,2012~2014年在荷兰伊拉斯姆斯大学医学中心继续攻读第二个博士学位,师从国际著名介入心脏病学专家Patrick W. Serruys教授;发表SCI论文60余篇,总影响因子>250分,单篇最高影响因子>16分。担任EuroIntervention(影响因子3.7分)国际副编辑,Medicine(影响因子4.7分)学术编辑,AsiaIntervention中国区副主编,Journal of Clinically Innovative Cardiology责任编辑;担任国际上10余种英文权威杂志的 特约审稿人。


1
设计研究的起因及研究的创新点


《门诊》

我们知道您的一篇有关“部分完全血运重建(PCR)”的文章在EuroIntervention发表。能否谈一谈设计这一研究的起因,以及关于PCR的新概念?


张瑶俊教授

2012年,Vasim Farooq和本人一起完成了一篇完全血运重建(Complete Revascularization)的文章,并发表在J Am Coll Cardiol上。该文章引起了介入专家的广泛。文章的数据分析是来自著名的SYNTAX研究(The Synergy between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery)。


基于此项研究,在陈绍良教授的带领下,我们收集了中国左主干患者的血运重建策略及5年随访数据,开展了一项关于完全血运重建和非完全血运重建对患者预后改善程度的研究,并提出了部分完全血运重建(Partially CompleteRevascularization,PCR)这一新概念(相关成果已发表于EuroIntervention杂志)。


大量的循证医学证据表明,不论是通过PCI还是CABG进行血运重建,常规意义上的完全血运重建均可改善患者预后。在SYNTAX研究中,我们所考虑的完全血运重建针对参考直径≥1.5 mm的血管(complete revascularization,CR);管腔直径≥1.5 mm的血管未行血运重建则为不完全血运重建(incomplete revascularization,ICR)。而我们这项研究的创新点主要在于,对于管腔直径≥2.5 mm的血管均行血运重建,管腔直径在1.5 mm~2.5 mm的血管则未行血运重建,称为部分完全血运重建(Partially CR,PCR)。我们将所有患者的数据分成三组,CR组即对所有血管直径≥1.5 mm的病变达到完全血运重建;PCR组对所有血管直径≥2.5 mm的病变达到完全血运重建,而对直径<2.5 mm的病变血管未进行干预治疗;ICR组即未对所有直径≥2.5 mm的病变血管行血运重建。主要终点定义为心源性死亡、心肌梗死和再次血运重建的复合终点。结果发现,ICR组患者的预后明显较其他两组差;而PCR组患者与CR组患者预后基本相同。因此,我们得出,对于管腔直径在1.5 mm~2.5 mm范围内的病变可无需支架介入治疗,且临床心血管不良事件的发生率并未因此升高;患者合并有管腔直径<2.5 mm的病变时,行血运重建或不行血管重建的临床预后无差异。




2
血管直径测量方法的选择


《门诊》

这些治疗理念均要求对血管直径的大小做出准确评估。针对临床目前主要应用的几种血管直径测量方法,请您介绍一下其中的优劣;您个人更推荐使用哪一种测量手段?


张瑶俊教授

上述这项研究认为,目测血管直径≤2.5 mm的小血管病变无需PCI介入治疗也可以达到良好的预后,这很大程度上要求我们对血管直径做出较为准确的评估。其实,不管是目测血管直径,还是通过定量冠脉造影(QCA)分析,其评估的准确性和可靠性各有优劣。例如,QCA分析虽然会低估血管直径且耗时,但是一致性很高,可以提供精确的测量结果且重复性好。个人相信,随着3D-QCA测量技术的引入,测量结果会越发精准。当然,论及更多准确评估血管直径的选择,腔内影像学技术绝不可或缺。IVUS、OCT等高分辨率腔内影像学技术不仅能够提供准确的测量参数,而且可以提供更多的斑块分析数据,有助于临床介入医师选择最佳治疗策略。然而,在临床实际操作时,个人还是推荐医师因地制宜,根据患者病情、冠脉病变复杂程度等选择既经济高效,又能兼顾改善患者预后的评估方式。


除了病变血管直径外,病变狭窄程度、病变长度等都需要我们有准确的评估。从理论上说,病变狭窄程度大于70%以上(或者大于50%同时在该范围有心肌缺血的临床证据)即可考虑放入支架。但是行保守治疗或是介入手术还须具体情况具体分析,根据如病人体质、病变部位等诸多因素判定。另外,是否置入支架也不完全取决于狭窄程度。一些患者的冠状动脉血管目测并非严重狭窄,但是IVUS或OCT检查发现病变处有薄纤维帽纤维斑块(TCFA)存在,在这种情况下,有的学者认为即使临界病变也需放置支架。相反,某些患者冠脉血管存在较为严重的狭窄,但是病变非常稳定或者FFR测量结果阴性,这种情况即使不放置支架,也可以获得理想的临床预后。




3
“PCR”在BRS时代的指导意义


《门诊》

您提出的部分完全血运重建(PCR)的理念,对临床最大的指导意义能够体现在哪些方面?


张瑶俊教授

目前还谈不上具有多大指导意义,毕竟PCR理念还需要大型的临床随机研究进行验证。不过,这一概念对于近期较为热点的完全可降解支架(BRS)有一定的借鉴意义。以多乳酸PLLA为材料的BRS为例,由于其材料学的特性,支架丝较目前的DES明显厚(接近或大于160微米),所以在治疗直径<2.5 mm(特别是<2.25 mm)的冠脉病变时存在一定挑战。最近一项关于Absorb BVS的Meta分析提示相较于金属EES,BVS明显增加了PCI术后的支架内血栓发生率(一个月内)。当我们深入分析具体形成原因时,其实除了BVS本身的问题外,最主要的还是在Absorb Ⅲ研究中出现了200多例患者在直径≤2.25 mm的血管中植入了BVS,这不仅违背试验设计方案,更重要的是在这组病患中支架内血栓发生率高达4.6%。换言之,这也在一定程度上支持了我们的“PCR”理念。即在BRS时代,特别是目前支架丝较厚的情况下,使用BRS治疗直径<2.5 mm的病变需要特别谨慎,防止支架内血栓的发生。如果确实需要选择BRS治疗小血管病变,最好在腔内影像学技术的指导下行优化PCI手术。


据此,我们认为“PCR”对BRS时代具有重要的意义。因为BRS支架壁厚,在小血管中,放入现在的金属药物洗脱支架(DES)预后可以被接受,但是同样直径的血管放入BRS支架(由于更厚),支架内血栓事件将明显增加。如果PCR这一理念被接受,即对这类小血管病变不进行干预,或许也就大大减少了BRS支架植入术后较高支架内血栓这一潜在的局限性。




4
药物涂层球囊对小血管病变的适用性


《门诊》

在一个不需要支架治疗的区间,即血管直径在1.5 mm~2.5 mm之间,我们是否有必要使用其他的治疗手段进行介入干预。比如,药物涂层球囊(DCB)对这一类病变血管是否具有适用性?


张瑶俊教授

尽管我们的研究发现介于1.5 mm~2.5 mm的病变无需PCI介入治疗。但是,通过药物涂层球囊(DCB)进行治疗仍有可取之处。目前,DCB主要用于再狭窄病变,包括PTCA术后再狭窄,和DES支架术后再狭窄。其实,针对小血管开口病变,也非常适合采用药物涂层球囊进行治疗。因为药物涂层球囊尺寸较小可以伸入主支扩张而对主支无影响;对分支开口病变处理彻底,随访结果体现远期效果令人满意。其较置入支架治疗或保守药物治疗具有一定的优势。唯一需要注意的是分支开口使用药物涂层球囊时,尽量使用相对小的压力打开球囊,尽量避免严重的夹层而只能补救性置入支架。




专家思考


张瑶俊教授

虽然完全血运重建是多支病变PCI治疗的理想策略,但其常伴随放射线、对比剂的潜在伤害,在综合考虑病变、患者、术者、技术、经济等多方面因素,权衡风险获益情况下,优化的部分完全血运重建(PCR)是可行的。


我们现在提出部分完全血运重建——“PCR”的概念,发现管腔直径>1.5 mm、<2.5 mm的病变血管不干预并不影响预后。因此,临床上我们推荐只须对影响预后的病变血管(直径≥2.5 mm)进行干预治疗。这样既减少术后支架内血栓的发生风险,又达到与完全血运重建同样的长期预后。尤其,这一概念可能在未来完全可降解支架时代体现出巨大的价值。因此,我在此提出自己的思考——“PCR”是否是我们今后该走的路?



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