急性心衰中正性肌力药物的应用要点

3月11日至13日,2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京国际会议中心隆重召开。国内外众多心力衰竭领域的专家学


3月11日至13日,2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会在北京国际会议中心隆重召开。国内外众多心力衰竭领域的专家学者齐聚一堂,共同交流探讨心衰预防和治疗领域的热点问题及最新进展。山西医科大学第二医院心内科杨志明教授做了题为《正性肌力药物在急性心力衰竭中的合理应用》的精彩报告,以下为报告要点。


一、急性心衰的分型


1、急性失代偿性心力衰竭的血流动力学分型


A型(暖而干):无充盈压升高;低灌注


B型(暖而湿):充盈压升高,充血表现;无低灌注


C型(冷而湿):充盈压升高,充血表现;低灌注


L型(冷而干):无充盈压升高,充血表现;低灌注


2、急性心衰的临床程度床边分型



图 急性心衰的处理流程


低血压、低心排出量、低灌注的心衰患者需要应用正性肌力药物。


二、正性肌力药物在急性心力衰竭的应用


1、正性肌力药物在急性心力衰竭应用的共性问题


1)治疗对象:C、L型

2)心衰基本治疗不能显著改善病情

3)正性肌力药物应尽量选择小剂量

4)治疗持续至外周灌注改善、充血纠正

5)一般主张停药尽可能快


2、常用药物


多巴酚丁胺


【作用靶点】β受体激动剂,对α受体影响很小,不影响多巴胺受体


【血流动力学影响】增强心肌收缩力,扩张外周及肺血管


【适应证】左室功能严重下降,心排量降低,左室充盈压升高


【用法】1~10μg/kg•min;尽可能低剂量,10μg/kg•min以上剂量可能不再获益;可以在监测下连续应用24小时。


【注意事项】用于严重低血压(收缩压<70mmHg);慢性心衰由于β受体下调或使用β受体阻滞剂,可能影响疗效;使用超过72小时,由于β受体下调也影响疗效。


多巴胺


【作用靶点】激动β受体、α受体作用于心脏,通过DA1受体舒张外周血管


【血流动力学影响】增加心输出量,降低外周体循环阻力


【适应证】适度正性肌力也需要升压支持的情况,多巴胺是不错的选择


【用法】起始剂量0.5~1μg/kg•min;0.5~2.5μg/kg•min是提高尿量的典型剂量,7.5μg/kg•min肾血流量达高峰,5μg/kg•min心输出量已足够;当维持血压为第一需要时,剂量至少4μg/kg•min;10μg/kg•min为大剂量的标志。


【注意事项】在室性心律失常相对禁忌;疗效评定的就是血流动力学效应;当多巴胺作为升压药停药时,剂量减至3μg/kg•min就可直接停药。


强心甙


【作用靶点】抑制Na+-K+-ATP酶增加心肌收缩力;提高迷走神经张力导致窦房结自律性下降,抑制房室结传导。


【血流动力学影响】增加心输出量,减慢心室率


【适应证】室上性心律失常合并急性左心衰


【用法】国内有两种静脉制剂——①西地兰(毛花甙C):0.4mg静推,24小时总量1.2~1.6mg;②毒毛旋花甙K:0.25mg静推,总量0.5mg。


【注意事项】有关洋地黄在心衰中应用的研究都来自于地高辛;关于能否用于房颤转复需要进一步讨论。


米力农


【作用靶点】抑制磷酸二酯酶III对cAMP的降解,使心肌细胞内cAMP的浓度增加;激活Ca2+通道,使Ca2+内流增加,产生正性肌力效应肌浆网功能改善,提高摄取Ca2+的能力,改善舒张功能。


【血流动力学影响】增加心输出量——降低外周血管阻力;降低肺动脉压——降低肺毛细血管楔压。


【适应证】β受体阻滞剂治疗慢性心衰急性发作期首选正性肌力药;右心功能不全首选(强心+扩张血管);心衰时洋地黄过量或中毒时首选用药;各种原因引起的急性期肺动脉高压。


【用法】


①静脉负荷量——应先按37.5~50μg/kg(1.875~2.5mg/50kg)计算,缓慢静推10分钟以上;


②静脉维持量——每天静滴或24小时静脉泵入,以0.375~0.75μg/kg•min静滴,剂量为27~54mg/50kg,5~14天。


医脉通Lemon整理报道


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