名老中医细谈咳嗽经验方

导读熊继柏教授是湖南中医药大学知名教授、博士生导师,国家第四批、第五批老中医药专家学术经验继承指导老师,湖南省名中医。熊继柏教授学验俱丰,对中


导读

熊继柏教授是湖南中医药大学知名教授、博士生导师,国家第四批、第五批老中医药专家学术经验继承指导老师,湖南省名中医。熊继柏教授学验俱丰,对中医经典理论十分熟稔,坚持临床55年,诊治患者近85万人次,临证经验十分丰富。熊教授一直主张中医的生命力在于临床,要用经典理论指导临床。兹将熊继柏教授“经典指导临床”证治经验整理成文刊登介绍,以飨读者。


咳嗽源流


关于咳嗽的病名,《黄帝内经》中有《咳论》,专门讲咳而没有讲嗽。


但在《咳论》以外的许多篇章,却大量论及咳嗽。也就是说,在《黄帝内经》中既言咳,又言咳嗽。张仲景的《金匮要略》中有两篇专门论咳嗽:一篇是《咳嗽上气》,另一篇是《痰饮咳嗽》,明确地提出了“咳嗽”这个病名。


大概从宋代开始有了咳与嗽的区别:“有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有声有痰为咳嗽”。持此观点的医家有刘河间、李中梓、赵献可等。是否有必要如此区分呢?我们比较两段《黄帝内经》原文就清楚了。


《素问·生气通天论》说:“秋伤于湿,上逆而咳”。《素问·阴阳应象大论》说:“秋伤于湿,冬生咳嗽”。两者均讲的是秋伤于湿出现咳嗽,说明咳与咳嗽没有区别。所以,张子和在《儒门事亲》中说:“嗽与咳一症也”。因此,咳即嗽,嗽即咳,在临床无区别的必要。


咳嗽主症


《黄帝内经》中常提到“咳嗽上气”,说明咳嗽就是气往上逆。刘河间《伤寒六书》中说:“肺主气,肺为邪所乘,邪气伤肺,气逆而不下,故令咳嗽”。指出是肺气上逆而不能下降,故发为咳嗽。


因此,咳嗽这个病名实际上就是一个症状,是肺气上逆引起的发声。《医学三字经》说得更清楚:“气上呛,咳嗽生”。说明它是一个单独的症状。


咳嗽辨治


要领主要有两点:一辨外感、内伤;二辨咳嗽之兼症。


1、辨外感、内伤


咳嗽既有外感,又有内伤,这一点在《黄帝内经》中早有明确记载。《素问·咳论》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳”。


意指外邪伤皮毛,可内伤于肺;寒冷的饮食进入胃中,亦可循肺之经脉上至于肺而发为咳嗽。为何从肺之经脉上至于肺呢?因为肺之经脉起于胃中。《灵枢·经脉》曰:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”。



因此,咳嗽的病因主要就是两方面:外受寒邪,内伤寒饮,一个外邪,一个内邪,也就是“外内合邪”。《灵枢·百病始生》也表达了同样的意思:“形寒寒饮则伤肺”。《景岳全书》更是明确提出了咳嗽的辨证纲领:“咳嗽之要,止惟二证,一曰外感,一曰内伤”。


外感咳嗽


辨是否为外感咳嗽有两个要点:第一,看咳嗽发病的时间长短,如发病时间为几天或半个月,多为外感。若发病时间为半年、几年,肯定属内伤。第二,看有无表证,所谓表证,就是有恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等症状。


所谓外感咳嗽,就是外邪伤肺后引起的咳嗽。哪些外邪可以引起咳嗽呢?《素问·咳论》中讲到了寒邪,还有其它邪气吗?有。其实六淫邪气都可以引起咳嗽。《黄帝内经》许多篇章都提出来过。


如“阳明司天,燥淫所胜……民病……咳”,“少阳司天,火淫所胜,则温气流行,金政不平,民病头痛……疮疡、咳”(《素问·至真要大论》),“岁火太过,炎暑流行,金肺受邪,民病疟少气咳喘”(《素问·气交变大论》),“秋伤于湿,上逆而咳”(《素问·生气通天论》)。


综上所述,六淫邪气都可伤肺而引起咳嗽,故张景岳说:“六气皆令人咳,风寒为主”。虽然六淫邪气均可引起咳嗽,但是临床的外感咳嗽主要有风寒、风热、风燥3种。


风寒咳嗽


症状:除咳嗽,而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,必有寒的表现,如口不渴,咽喉痒,咳痰稀白,苔薄白,脉浮紧。


治疗:轻者宜疏风宣肺止咳。用止嗽散。止嗽散出自程钟龄的《医学心悟》,他说:“风寒初起,头痛鼻塞,发热恶寒而咳嗽者,用止嗽散,加防风、苏叶、生姜”。若是风寒咳嗽重证,恶寒明显,咳痰稀白而多,往往是外寒与内饮相结合,治须散寒化饮,用小青龙汤。


《金匮要略》曰:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”。《伤寒论》曰:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。从张仲景的两条原文可以看出,若出现以下几点就可使用小青龙汤:①咳嗽痰多;②痰色稀白;③恶寒明显;④咳而呕或喘;⑤舌苔白滑或白腻。


风热咳嗽


症状:咳嗽,仍伴见恶寒发热、鼻塞喷嚏、脉浮等表证,但恶寒较轻,喉中痒而干,甚至咽痛,口渴,咳痰黄稠,舌苔薄黄,脉浮数。


治疗:宜疏风清热止咳。轻者用桑菊饮。若咳甚,则用止嗽散加连翘、芦根、薄荷、枇杷叶。


风燥咳嗽


症状:除咳嗽,而见恶寒发热、鼻塞喷嚏等表证外,兼咽干,口干,咳嗽痰少而黏,或痰中带血,或咳而无痰,舌红,苔薄少,脉浮数。


治疗:宜疏风润燥止咳。方用桑杏汤。桑菊饮亦可,吴鞠通《温病条辨》说:“感燥而咳者,桑菊饮主之”。


内伤咳嗽


内伤咳嗽的是:第一,发病时间长,半年以上,甚至多年;第二,无表证。也有内伤咳嗽因外感而诱发的,那仅仅是开始时稍有感冒症状。常见的内伤咳嗽有痰饮咳嗽、肝火咳嗽及阴虚咳嗽3种。


痰饮咳嗽


《金匮要略》大量论述了痰饮咳嗽,重点讲了4饮:痰饮、悬饮、溢饮、支饮,其中悬饮和支饮都有咳嗽这个症状。痰饮咳嗽主要是因痰饮作祟,稍受风寒或饮食不慎即可触发,其最突出的特点是痰多。由于痰饮既可因寒湿而引起,又可从热而化,故临床可见两证:一是痰湿咳嗽;一是痰热咳嗽。



①痰湿咳嗽。


症状:咳嗽多痰,痰白而稀,胸闷,甚则气喘,口淡不渴,背部畏冷,遇冷则咳甚,舌苔白腻或白滑,脉象濡滑。


治疗:宜燥湿化痰止咳。方用苏杏二陈汤。若寒饮较重,则宜散寒化饮,用小青龙汤。


②痰热咳嗽。


症状:咳嗽多痰,痰色黄稠,甚或痰中带血,胸闷,口干,口苦,舌苔黄腻或黄滑,脉滑数。


治疗:宜清热化痰。方用小陷胸汤。张仲景原用此方治疗小结胸证,“小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。小结胸病是如何引起的呢?是由于痰热结于胸膈而出现的胸部疼痛。


而痰热咳嗽是痰热阻遏胸肺出现咳嗽,其症状表现虽不相同,但其病机是相同的,因此可用同一个方治疗,而且实践证明,临床效果很好。另外,清金化痰丸亦可治疗痰热咳嗽。


肝火咳嗽


又称肝火犯肺,乃肝火亢奋,影响肺金所致。


症状:咳嗽而呛,咳则连声为特点,甚则咳血,或痰带血丝,胸胁胀痛,烦热口苦,面红目赤。舌苔薄黄,脉弦数。


治疗:宜清肝泻火。方用黛蛤散合泻白散。若出现咳血者,用咳血方治疗。


阴虚咳嗽


因阴虚内燥,肺失滋润,以致肃降无权,肺气上逆所致。


症状:干咳无痰,或痰少而黏,口干,咽干,鼻干,还兼手足心热、午后烦热等阴虚表现,舌红少苔或无苔,脉细数。


治疗:宜滋阴润肺。方用沙参麦冬汤。吴鞠通《温病条辨》云:“燥伤肺胃阴分,或热或咳者,沙参麦冬汤主之”。若阴虚咳嗽而兼有气虚症状者,用清燥救肺汤。《素问·至真要大论》曰:“诸气膹郁,皆属于肺”。清代名医喻嘉言解释说:“诸气膹郁之属于肺者,属于肺之燥也……今拟此方,名清燥救肺”。


2 、辨咳嗽之兼证


《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。意思是说其他脏腑受邪,皆可影响于肺而发生咳嗽。因此,咳嗽并不局限于肺,而是与五脏六腑相关。


肝咳


症状特点:《素问·咳论》指出“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满”。胠,即胁下;满,即胀。因肝之经脉布于两胁,肝气失疏,故咳而两胁下胀痛。


治疗:可在用治咳嗽的主方前提下,合用四逆散,疏肝理气。朱丹溪论及治肝咳时说:“咳引胁痛,宜疏肝气,用青皮、枳壳、香附”。


肾咳


症状特点:《素问·咳论》指出“肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎”。在中医理论中,五液分属五脏,其中涎属脾,唾属肾,咳涎究竟是肾咳还是脾咳?此处的涎是指稀白痰涎,若患者咳涎味淡,属脾;若咳涎味咸,则属肾,乃肾之水饮为患。


治疗:宜温阳化饮。轻者用苓甘五味姜辛汤,重者加用麻黄附子细辛汤。


胃咳


症状特点:《素问·咳论》指出“胃咳之状,咳而呕”。即除咳嗽外,常见呕吐,称之“胃咳”,小儿咳嗽更是如此。


治疗:宜清肺气,和胃气。一要治肺,二要治胃。方用苏杏二陈汤加枇杷叶。若呕虫者,必加乌梅。



胆咳


症状特点:《素问·咳论》指出“胆咳之状,咳呕胆汁”。即呕吐苦水,兼口苦、苔黄腻。


治疗:宜清泄胆热。方用小柴胡汤或黄芩加半夏生姜汤,黄芩温胆汤亦可。


大肠咳


症状特点:《素问·咳论》指出“大肠咳状,咳而遗矢”。此证多见于老人、虚人,因久病虚弱、年老体弱而元气不固所致。


治疗:宜固气止泻。在治咳的同时加入赤石脂禹余粮汤或桃花汤。


小肠咳


症状特点:《素问·咳论》指出“小肠咳状,咳而矢气”。临床所见小肠咳,不仅上而咳嗽,下而矢气,并且兼见虚弱,乏力,呼吸气短,言语低微等气虚下陷的表现。


治疗:宜益气升提。方用麦味益气汤,即李东垣的补中益气汤加麦冬、五味子。


膀胱咳


症状特点:《素问·咳论》指出“膀胱咳状,咳而遗溺”。此证常见于孕妇及产后,老人亦多见,是因肾气不固或膀胱气化失司所致。


治疗:根据患者的小便多与不多,畅与不畅,辨清虚实用药。若咳而遗溺,但小便不利,是膀胱气化不利,为虚实相兼之证,宜化气利水,兼以益气,方用春泽汤;若咳而遗溺,但小便量多,夜尿多,是肾气不固,宜补肾固气,方用缩泉丸。


三焦咳


症状特点:《素问·咳论》指出“三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮”。此乃三焦气机滞塞所致,因脾胃为全身气机升降的枢纽,故腹满不欲食饮,实为中焦脾胃运转不利。


治疗:应健脾胃、助消化、疏通中焦气机,方用五味异功散加厚朴、神曲、山楂、炒麦芽。


个人重要经验


1、诊察咳嗽的问诊有3个要点


发病时间、病程长短


这是辨外感咳嗽、内伤咳嗽的关键。


咽部感觉


咽痒是以风寒为主;咽干是以燥热为主;久咳咽干是阴虚为主;咽痛是以风热为主。当然,也有少数咽痛是属风寒的。通过辨咽部感觉再结合舌象、脉象进一步辨清是风寒、风热、燥热或是阴虚。


有痰或无痰


有痰是风寒咳嗽、风热咳嗽或痰饮咳嗽;无痰是燥热咳嗽或是阴虚咳嗽。


2、 治外感咳嗽切忌寒凉伏遏


咳嗽是外邪郁闭肺气所致。因此,治疗就必然要顺应肺气宣发的本性,将外邪宣发出去。如果不这样治,而一开始就用寒凉药物,如黄芩、黄连、石膏、知母之类,就如同将邪气放入了冰柜,不就把邪气冰冻在肺里了吗?那样不仅治不好病,还会使邪气留连,大大延长咳嗽的病程,使原本几天能治好的咳嗽变成几周、甚至几个月才能治好。


3 、慢性久咳多为3种情况


阴虚咳嗽


若慢性久咳兼见无痰,或痰少而黏,口干,咽干,鼻干,手足心热、午后烦热,舌红少苔或无苔,脉细数,则是阴虚咳嗽。久咳还可能是肺痿和肺痨,但不常见。


气虚咳嗽


若慢性久咳兼见少气乏力或食少便溏,则是气虚咳嗽,主要是脾肺两虚。“咳嗽发自肺之母”,肺之母就是脾,治疗可用六君子汤加紫菀、百合。六君子汤何以能治咳嗽?原理是“虚则补其母”,补肺必先补脾,也就是“培土生金”之意。且手太阴肺经起于中焦,脾胃健则饮食进,自然生益肺金。


(注:六君子汤加紫菀、百合是熊教授治疗肺痨病中脾肺两虚证的验方,曾用于千百个患者,疗效可靠。)


伏饮咳嗽


此类病人具备痰饮咳嗽的特点,由于痰饮潜伏,遇气候变化,受凉感冒则发作,常兼气喘,常年咳嗽。此证属《金匮要略》“肺胀”范畴。西医所谓肺气肿等,往往属于此类。治疗必须化其寒饮,轻者用苓甘五味姜辛半夏杏仁汤;重者用小青龙汤。若兼有热象,可用小青龙加石膏汤。



(以上转自《中华中医药杂志》)

  

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责任编辑:易星辰

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